Egy holisztikus szakrendelés paradigmaváltó következtetései

Egy holisztikus szakrendelés paradigmaváltó következtetései.

Quo vadis szakrendelés Szakorvosi Rendelőintézet Urológia szakrendelés D U N A K E S Z I

Az egészségkultúra váltás 70-es években indult tudatos folyamata a holisztikus betegellátás erősödésével és gyakorlatával kezdődött, melynek mi is részesei vagyunk. Tanulmányozva a folyamat irodalmát és tapasztalatait, megérthető, hogy érdemes lehet számunkra is a kellő következtetések levonása. Különösen a több évtized tapasztalatával bíró kollégáink érzékelhetik azon jelentős orvostechnológiai, terápiás stb. különbségeket, melyek már az „egy emberöltő” távlatából is jelentősnek mondható. Változásokat sürgető tényként említendő az örömteli fejlődés kapcsán kialakuló un. szubdisciplinák folyamatos megjelenése is, mely rendszerelméleti kezelésére kevés ország tudatos szervezése rendelkezik célzott és komplex implementációs módszerrel. Bonyolítja a helyzetet, a reális betegigény, hogy a testet illető problémákon kívül a lélek és a szellem súlyponti kérdése rendszerelemként is vonódjon be gyakorlatunkba. Mindezen szempontok figyelembevételével csaknem kikényszerül egy másfajta gyakorlat mindennapi munkánk során, -tevékenykedjünk bármely szakmai területen-, mégpedig úgy, hogy a korrekciós változásokat a XXI. század kihívásaként elhíresült Whole Person Care elv iránti elkötelezettségünk hassa át. Saját, e téren szerzett kb. három és fél évtizedes urológiai szakrendelői tapasztalatom alapján konkrét -emlékezetes/tancélos- példák segítségével szeretném kifejteni véleményem és levonni következtetéseimet, mely tágabb értelemben tartalmazhatnak akár oktatási program irányt is.

 

ALAP HOZZÁÁLLÁS ÉS HELYZET

Leszögezendőnek tartom a megállapítást, hogy a szakrendelésem működésének alapja a szakma szabályainak megfelelően végzett urológusi szakmai tevékenység végzése a szakmánk valamennyi írott és elfogadott szabálya szerinti. Természetes, hogy ennek azon lényeges feltételét is szem előtt kell tartsam, ami a szakmai ismereteim szintentartására valamint tájékozottságom rendszeres karbantartása vonatkozik. Tekintettel a cikk témakörére alábbiakban érthető okokból nem az urológia szakmai kérdések dominanciája a meghatározó. Saját -kezdetben spontán alakuló- holisztikus formálódásom beindító tényezői közül kiemelném az elmúlt 40 év orvostechnológiai, szakmai, a műtéttechnikai  változásait, vagy pl. az egyes műtéteket is kiváltó gyógyszerek, esetleg beavatkozások sorát. Nevesíthető a kórházi osztályok számának csökkenése, -progresszivitási szintek intézmények szerinti különbözősége- vagy az egy esetre jutó csökkenő kórházi ápolási napok számának alakulása is. A változások sorában említhető továbbá az egynapos beavatkozások megjelenése, valamint így a prae és post hospitalizációs teendők, valamint a műtéti előkészítések, kiegészítő konzíliumok szervezése, akár a betegeinkkel más szakmai szintek érintése is. Szóra érdemes egyéb más tevékenységünk is, mint például az onkológiai jellegű feladatok határozottabb megjelenése, mely szintén más minőségi és mennyiségi feladatot integrált gyakorlatunkba. Fentiek alakulásával azonban nem változott  maga a beteg hozzáállás, akik inkább sajnos csak panaszaik esetén jönnek rendelésre. Sokszor régi reflexeink működtek/működnek, mikor szakmánként minden orvos a betegeik „szerveit” próbálja gyógyítani csupán, feladat hiányában figyelmen kívül hagyva a szervezet egységében betöltött kapcsolatrendszereik összefüggéseit. Változást kikényszerítő tényezőként lenne célszerű tanulmányozni a „szuper szelektálódó” a szakmánkon belüli szűk szakmai/határterületi specialitások megjelenését (urodynamia, immunoonkológia, vagy szakmánkkal csak rész kapcsolatba hozható területek megjelenését, mint pl. Psycho-neuro-endocrino-immunologia, stb. A teljességre nem törekvő felsorolásban említendő meg a fokozatosan hosszabbodó előjegyzés lehetőségek nem egyszer előnytelen következménye mind a klinkumban, mind a diagnosztikában. Nem lebecslendő hatással bírnak még olyan egyéb szempontok is, melyek nem szoros értelembe vehetően egészségügyi eredetűek, mint pl. a betegeink túlterheltsége/stresszes életvitele, állásféltése által megjelenő korlátok, melyhez nemegy bonyolultabb esetben idő, technikai, finanszírozási problémák miatt felálló akadályok is társulhatnak. Gondos analízissel konkrét esetek vizsgálata kapcsán felderíthető anomáliák negatív következményei csaknem kikényszerítenek egy új trendet, mellyel kapcsolatos új feladatok sokszor meghaladják a szakma keretébe sorolható tevékenységkörök határait! (2)  

ÚJ IDŐK ÚJ SZELE

Véleményem szerint a változások alapja két fő irányból tanulmányozható, egy részről a betegekkel történő kommunikáció, másrészről a kollegiális kommunikáció és szakmai együttműködés oldaláról. E kérdésben hazai irodalomban először írtam le a kapcsolat alapú orvoslás kérdését, melyet Cooperation Based Medicine -nek (CBM) neveztem el. (1) Elsők között foglaltam össze a holisztikus betegellátással kapcsolatos gondolataimat könyvben, mely 2015-ben jelent meg. (3) A holisztikus gondolkozás sarokpontjai:

• Váltás a kizárólagosan akut egészségügyi problémák definitív megoldás igényéről, azok rendezésén túl betegünk esetében egyéb okok – következmények és összefüggések feltárása iránti igény megjelenítésére!
• Ezen logika mentén a beteg panaszától akár független, de esetében prognosztizálható események esteleges befolyásolása iránti igény kialakítása!
• Akár szakmafüggetlen logika kialakítása -algoritmusokban történő gondolkodásmód!

A nemzetközi irodalom nomenklatúrájának megfelelően a szakmák közötti kapcsolatok egy számunkra kevésbé ismert formája a jellemző, melyet transzdisciplináris -nak neveznek. (4) Ez a fogalomkör egyben a kapcsolatok holisztikus jellegére is utal, mely az én finomított javaslatom szerint vonatkozik a résztvevő kollégák szakmai határain túli ismeret/tájékozottság szintjére is. (CBM) Konkrét transzdisciplináris CBM példám: gyermek fogszabályozás kérdése az urológia szakrendelésen (?) Több évvel ezelőtt láttam el kb. 6-7 év körüli gyermeket phymosisa miatt. Találkozásaink lehetőséget adtak kérdésfeltételre a szülőhöz, mely oka a gyermek láthatóan csúnya fogtorlódása és a feltűnő madár arc forma volt. A szülő tervei szerint a végleges fogak megjelenése után fordultak volna fogszabályzó szakemberhez. Csupán egy hosszabb mondatot engedhettem meg magamnak, hogy az én tájékozottságom szerint a 6-7 éves korban szakszerű myofunkcionális tréner használata nem pusztán a fog torlódás terén lehetne sikeres, hanem akkor még az álcsontok fejlődésére is hatással lehet, -amit a későbbi un. multiband már akkor nem képes befolyásolni. Ezért javasoltam egy fogszabályzó kolléga felkeresését és vélemény/segítség kérését tőle. (Gyanúm igazolódott az okok terén, mert mint megtudtam, a gyermek egy magán intézmény steril sebészeti műtőjében császár műtéttel született és anyja nem szoptatta! A microbialis kolonizáció és a természetes táplálásnak a fogazat alakulására és az arcformára történő hatásának kötetnyi irodalma igencsak meggyőző e téren.) Néhány évvel később a gyermek édesanyja mutatott egy 6 éves, majd 10 éves korban készült fényképeket gyermeke arcáról és fogairól, ami csaknem összehasonlíthatatlan különbséget mutatott a korábban megtett szakszerű beavatkozás kapcsán, de nem pusztán a fog torlódás, hanem az arcforma vonatkozásában is!  

A TEST, A LÉLEK ÉS A SZELLEM kapcsolat szerepe

Pont egy urológiai szakrendelésen? Mégis hogyan? Tancélosak a gyakran sablon szerű hasonlatosságok:

• Csaknem tankönyvi pontossággal előadott panaszok (Chr Prostatitis, CPP (Chronic Pelvic Pain) Heretáji, diffuz alhasi fájdalmak, visszatérő vizelési panaszok (Internet szerepe kiemelendő ebben a tájékozottságban)
• Gyógyszerekre/antibiotikumok adására nem változó panaszok, korábbi kivizsgálások során eredménytelen tenyésztések, endoscopia, STD, (Sexually Transmitted Diseases) vizsgálat, CT MR, stb. Többszöri egyéb terápiás sikertelenségek.
• Szakorvosi kivizsgálásom alkalmával gyakorlatilag negatív vizsgálati, labor és UH eredményt találok a feltett kérdéssel kapcsolatosan
• A háttérben valószínűsíthető nem urológiai okok MEGDÖBBENTŐEK!

Igen gyakran előforduló mondatom ilyen helyzetekben, hogy „Sajnos rossz hírem van, maga urológiai szempontból teljesen egészséges!” Döbbenet a beteg számára ez a felismerés, mert attól nagyobb a probléma, hogy nem tudjuk, milyen valós ok lehet a háttérben? Ugyan nem szeretném psychiáter kollégáim feladatát rendelőmben átvenni, de már számtalan olyan „fű alatti” probléma derült ki rendelőmben pl. szeptember-október táján gyerekek vizelési panaszai hátterében, melyek óvónővel, pedagógussal, társaival, stb. kialakult konfliktusokra voltak visszavezethetőek. Tancélos példám lenne kettő is, melyekhez hasonlóak saját szakmai fejlődésemre is hatással voltak: Több rendelés komplett dokumentációjával hosszabb eredménytelen antibiotikus kezelését követően másodlagos véleménykérésre jött egy férfi beteg a feleségével, aki férje pontos prosztatítiszes kórtörténetét ismertette velem. (Ez már önmagában gyanús volt.) Vizsgálatát követően az ő esetében is elhangzott a „ sajnos … „ kezdetű mondatom. Jóllehet félek valahányszor más szakmai területekre teljes lendülettel átmenni, de pár kérdést mindig megengedek magamnak. Esetükben rövid idő alatt kiderült, hogy az akkor 8 éves kislányuk áttétes neuroblastomás és menthetetlen, akinek csaknem évek óta minden nap a bekövetkező a halálát kell, hogy várják! Ugyan nem psychiáterként, de nagyon remélem, hogy valamicskét sikerült megoldanunk ebből a tragikus helyzetből, csak nem az urológiai szakma területéről. Másik, egy számomra ma is elgondolkoztató eset: 4 éves kislányt hozott anyja rendelésemre, mivel egy hete fél óránként viszik ki óvodában vizelni és már egy hete éjjelente is bevizel, jóllehet, hogy évek óta ilyen nem történt. Szomorúan kezdtem a vizsgálata után a „sajnos…” mondatom, pár kérdéssel érdeklődve óvodai és otthoni esetleges feszültség helyzet után kutatva. Mikor az apáról érdeklődtem közölte a mama, hogy őt ismernem kell, mert másfél éve ő egyik betegem, akinél prosztata rák után nyomozunk! Egyébként pontosan azokban a napokban vártam kíváncsian eredményét, amit másnap meg is kaptam (igen nehezen beazonosítható széli részen levő rákot találtunk prosztatájában, mely már a tokot is áttörte.) E kérdésben a nem tudományos magyarázatom is homályos, mikor magammal a helyzetet szeretném megértetni, viszont egyben biztos vagyok, hogy végső soron a 4 éves gyermek hamarabb tudott apja rákjáról, mint én! (?) (Szülőkkel megbeszélve szerintem sikerült a gyermek problémáját megoldani, valamint az apa kezelését szakma szerint megadott módon sínre tenni.) E két példa is szolgálhat indokul debreceni oktató programunkban egy különös disciplina fontosságára, melyet Optimális gyógyító környezetnek hív a szakirodalom (Optimal Healing Enviroment) (4) mely területnek előadója (Julia Pcheny Phd London) akinek munkaanyaga alapján építik azt be 2023-tól ezt az angol alapellátásba!  

MINDEN MINDENNEL ÖSSZEFÜGG

Az anamnézisfelvétel kapcsán vehetem észre, hogy miről is panaszkodik még betegem az urológiai problémáin kívül? Étkezések függvényében jelentkező hasfájás, puffadás, hasmenés, székrekedés, esetleg váltakozó székelési habitus, ritkábban előfordulhat bőrgyógyászati, ideggyógyászati tünet is, alvászavar, ízületi probléma vagy akár úgynevezett „agyköd” is. (5) Mit is látunk egyes betegünk urológiai ellátása során? ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder), ALS (amyotrophiás lateral sclerosis) Alzheimer kór, (AD), Sclerosis multiplex, (SM) Parkinson betegség (PD), depresszió, fokozódó demencia, esetleg skizofrénia ….. stb,. (7) (8)  

NAGY VALÓSZÍNÜSÉGGEL NEM ZÁRHATÓ KI          

• Tejallergia (tejfehérje, tejcukor érzékenység)
• Gluten érzékenység (Gluten Related Disorders) lehetőségére is lehet gondolni. Becslések szerint a felnőtt lakosság 6-10 százalékát érinti, több százezer embert jelent! Mindez, mint a liszt érzékenység az agyi működési zavarok hátterében is feltételezhető! (6) (7)
• Gluténmentes diétával befolyásolható állapotok hátterében gyakran nem mutatható ki maga a coeliákia. (9)
• „nem cöliákiás glutén szenzitivitás” (NCGS Non Coeliac Gluten Sensity) (10)

Mielőtt bárkit is megijesztenék, hogy a „holisztikus igények révén a szakmai határsértéseket” esetleg milyen mélységig kellene bevállalni, jelzem, hogy pl. az egyszerű feltételezés kapcsán javasolt tej diéta -tejfehérje, tejcukor- vagy gluten kihagyása, akár más étrendi korrekciós javaslat már önmagában is járhat eredménnyel! Tehát nem kell a helyzetet túl bonyolítani! (Említhetném egy láthatóan ADHD-s gyermek esetében tett egy mondatos diétás és egy könyvcím javaslatom, mely eredményt hozott, a szülő szerint.) Viszont saját magamnak szerkesztett törvényem szerint amennyiben a tudásom szintjét meghaladja betegem konkrét esete, valahányszor megfelelő szakmai irányba továbbítom őt. Azonban a kezét addig nem engedhetem el, míg sorsát biztonságban nem tudom és megfelelő visszajelzésem az eredményeiről nem lenne. Lényegében innentől aktiválódik a CBM technikám tudásom befolyásoló hatása is, mint pl. olyan területeken, mint fogszabályzás, vagy microbiomika, stb. ahol szakmafüggetlen ismereteim gyarapodhatnak. Egyébként miért is érdemes a cöliákia vagy a „leaky gut mucosae” (Alessio Fasano) kérdésével foglalkozni? A válasz egyszerű, mert ezen betegek (glutén érzékenyek) száma egyre nő! (11) Az újabb vizsgálatok sokkal erőteljesebb növekedésről számolnak be. Pl. Skóciában 1990 és 2009 között 6,4-szeresére nőtt a cöliákiás betegek száma (12), míg az USA-ban 1975 és 2000 között Catassi és mtsi., ötszörös növekedést figyeltek meg! (13) Sőt, mindenkinek 50% esélye van arra, hogy élete során glutén érzékennyé váljék. Csak provokálja valami ki! (14) Tehát érdemes a kérdéssel foglalkozni!  

CSAKNEM MINDENNAP FELMERÜLŐ KÉRDÉSEK

Mint ahogyan a kezdetben spontán indult munkamódszeremre jellemezhető volt, azt az időszakomat a „differenciál diagnosztika” korszakaként jellemezném, míg az utóbbit egy lényegesen komplexebb „holisztikus” immáron már tudatos időszakként jelölném meg, mely tartalma lényegében nem más, mint a holisztikával kibővült differenciáldiagnosztika. Alább egy tökéletességre nem törekvő felsorolásban foglalnék össze egy csokrot, melyről állíthatom, hogy utóbbi kb. 10 évemben -mióta az eseteket konkrétabban követem- nem volt olyan nap, mikor ezek közül egy konkrét problémát nem találtam volna, sőt olyan napom is volt, mikor minden második beteg esetében lett volna okom az alábbiak közül választani.

• Microbialis dysbiosis (Netán mi is részesei lehetünk?) A kiváltó okok skálája meglehetősen széles, melyek a non steroid fájdalomcsillatítóktól a savlekötőkön át az antibiotikumokig okozati összefüggéseiben jól követhetőek! Utóbbit kiválasztva muszáj megemlítenem azon a szakmák és háziorvos kollégák fontos szerepét, akikkel gyakran kényszerülünk ezen terápiára. Nem csak az antibiotikum rezisztencia az, amitől félnünk kell, hanem a betegünk microbialis dysbiosisa kérdésén és veszélyén -valamennyi káros következményén- is el kell gondolkoznunk, mikor gyógyszert indikálunk és a terápia idejét meghatározzuk. Elgondolkoztató, hogy akár már egy antibiotikus kúra is okozhat akár több évre is elhúzódó mikrobiális következményeket, (15) mely kapcsán az is előfordulhat, hogy bizonyos, egyébként a szervezet számára szükséges baktérium törzs véglegesen el is tűnhet! (Ma is megdöbbent annak a 25 éves hölgy betegemnek esete, aki kb. 15 kg-t hízott egy más szakma által adott és folyamatosan váltogatott fél éves antibiotikum kúra kapcsán)
• Metabolikus sy. NAFLD, (Non-alcoholic fatty liver disease) NASH, (Nonalcoholic steatohepatitis) Insulin Resistencia, Hypertonia, Diab. Mell, Obesitas, stb. stb. A témakör kiemelt jelentőséggel bír a speciálkollégiumi oktatási programunkban, mely téma vezetője Paragh Professzor úr! (16) Csaknem mindennapi ezen kórkép megjelenése valamennyiünk rendelőjében, talán a leg demonstraívabb holisztikus és összetettebb példa is lehetne. Várható a metabolomika, az oxydatív stressz szinróma, microbiomica, a gyulladásos és neurodegeneratív kórképek komplexebb értéken kezelése a jövőben, mely szemléletmód váltást és komoly team munkát igényel.
• Ételallergiák
• Táplálékrezisztenciák
• FODMAP, (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides and polyols) Hystamin Intolerancia
• IBS (Irritabilis Bél Szindróma)
• Crohn betegség
• Colitis Ulcerosa
• SIBO (Small Intestinal Overgrowth) Kontaminált vékonybél sy.
• Autoimmun kórképek (Rheumatoid arthr. Hashimoto thyreoiditis, LADA, (Latens Autoimmun Diabetes of Adults) ….)
• Colon tu. Gynec tu, PCOS, (Policystás Ovárium Szindróma) Endometriosis, stb.
• Gyógyszer mellékhatások (pl. Prtonpumpa gátlók Hystamin receptor blokkolók, NSAID, stb.)
• Góc (Fogászat, parodontopathia, nőgyógyászat, gégészet, …..)

Nem tartom magamat arra illetékesnek, hogy a felsoroltakat bővebben kifejtsem, inkább a felsorolással pusztán a holisztika íratlan szabályainak megfelelő határáig próbálok elmenni. Büszkén állíthatom viszont, hogy az egyetemi speciálkollégiumi oktatásunkban résztvevő 22-25 szakember egyenként kiváló ismerői saját területeiknek, up to date szinten.  

MINDEN MINDENNEL ÖSSZEFÜGG példa 1

Hajhullás miatt góc keresés kérdésével küldtek rendelésemre egy középkorú nőbeteget. (nőgyógyászat fogászat, gégészet, vérkép rendben) Több intézményben járt már panaszaival, ahol hüvelyi, húgycső-hólyagalapi panaszok miatt STD-vizsgálatoktól a Reizblase gyanuig –cystoscopia- minden vizsgálaton átesett, valamennyi esetben negatív eredménnyel. Mivel hajhullása nem foltos -alopecia areata- volt, így a gócos eredet, mint ok nem volt valószínűsíthető! Urológiai vizsgálatom sem talált gócot. Részletes kikérdezéssel derült ki fibromyalgiája, valamint bőr/nyálkahártya hámlása, ajak körüli fehér csík feltűnő volt, továbbá fokozott hüvelyi panaszokat említ közösüléskor. Egyszerűbb/olcsóbb multivitamin féleséget szedett saját/gyógyszerészi tanács alapján. D-vitamin szint: elégtelen! Javaslat: multivitamin cseréje, D-vitamin pótlás. Eredmény: hajhullás megszűnt, ajak körüli fehér csík is eltűnt, továbbá valamennyi nyálkahártya panasz megszűnt (Férje is megerősíttette!) Magyarázat: a beteg A vitamin mérgezés állapotában volt, a preformált „A” vitamin nagymértékű felhalmozódása/csökkent felhasználással okozta mindezt. Ez a receptorok szintjén még a kicsiny D-vitamin hasznosulási esélyét is rontották! Felsorolható lehetne itt még a D-vit. hiányra jellemző valamennyi egyéb jel is, melyek részletezése azonban nem célja ezen példának.  

MINDEN MINDENNEL ÖSSZEFÜGG példa 2 (Tancéllal kissé bővebben kifejtve)

Erektilis diszfunkcióval beutaló nélkül jelentkező, kb. 50 éves beteg urológián, meglehetősen elhanyagolt külsővel, akit depressziója miatt nem küldött sem háziorvosa, sem pszichiátere korább kivizsgálásra. Viagrától kezdve egyébként mindent már kipróbált, sajnálattal eredménytelenül!

• Urológiai státusza: kornak megfelelő, különösebb teendőt ez alapján nem igényel, jelzett panasza mögött urol. ok nem valószínű.
• Rákérdezéssel megtudható: háziorvosa/kardiológusa tanácsára kőkemény zsír/koleszterin diétát tart, aki folyamatos, masszív -80mg/die- sztatin th-ra állította be! Labor értékeinek alakulását nem követték. (?)
• Vizsgálataiból kiemelendő: kedvezőtlen denzitometriás eredmény
• Labor: Rossz májfunkciós értékek, magasabb PTH szint alacsony Ca szint, elégtelen D-vitamin és igen alacsony tesztoszteron, valamint össz koleszterin szint. (1,8!!!)
• Kérdés: Felmerül a kérdés, számomra, mint urológusnak, hogy elegendő-e a gyógyszeres tesztoszteron korrekció, + PDE5 gátló adása, majd e területre vonatkozó folyamatos gyógyszerelés és a hormon szint kontrollálás és kész? („Symptom resolution or suppression-?” Probléma megoldás, vagy tünet csökkentés?)
• Esetleg endokrin szakrendeléstől konzíliumkérés? Hát NEM!

TH: Sztatin elhagyása, szigorú diéta felhagyása, D-vitamin feltöltés (Heti 60 000 NE) Eredmény: Minden egyéb medikáció nélkül is a labor eredmények javultak és az erektilis diszfunkció megoldódott!  A változások a beteg megjelenésén is láthatóak voltak! Meglepetés: a beteg évek óta SSRI-vel kezelt (3 suicid kisérlettel is járt) depressziója csaknem megszűnt!!! Gond: depressziójára szedett gyógyszerének elhagyása! Okok és tanulság:

• Alacsony koleszterin szint: Sztatin miatt (HMG-CoA reductase gyógyszerelés, rossz/jó indikációval régen elindított TH, ellenőrzése nem történt, így állhatott elő az 1,8-as érték!)
• Alacsony D-vitamin szint: 1, szezonális indok, 2, koleszterin hiány
• Alacsony tesztoszteron szint: alapanyag hiány
• Ca, PTH szint: A csökkenő Ca szint, fokozza a PTH aktivitást, mely eredményeként fokozódhatna a vesében az aktív D-vit. előállítás és a Ca reabsorbtio!
• Rossz denzitometriás eredmény: több mint tíz éve fennálló terápia kapcsán előállt következmény eredménye. (Aktív D-vit hiányában a PTH a csontok lebontásába kezd, csak hogy biztosíthassa a vér Ca szintjét)
• Rossz májfunkciós értékek: HMG-CoA reductase enzim gátlás következménye (Statin)
• Depresszió: koleszterin, serotonin hiány következménye (is)
• Epe, zsíremésztés, zsíroldékony felszívódási zavarok, izomfájdalom, mikrobiális dysbiózis… fentiek következménye
• Pszichiátriai terápiás eredménytelenség: hibás, inadequat (SSRI) 10 év eredménytelenség figyelmen kívül hagyása!
• A sztatinhasználók körében szignifikáns mértékben megnövekszik a depresszió előfordulása, valamint a balesetekből és az öngyilkosságból, és az agresszív cselekedetekből eredő halálozás

Megjegyzés: a beteg egy egyetemi tanár volt, akinek nemcsak egyéni egészségét, hanem komoly tudományos egzisztenciáját, családi helyzetét is befolyásolta állapota, akinek konkrét esete tancélos segítségemül szolgál a szakirodalom segítségével, (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) mint a multidisciplináris párhuzamosságok és hibák fájóan demonstratív példája! Nyomatékosan hangsúlyoznám azonban, hogy kritikai megjegyzéseim nem a gyógyszerekkel kapcsolatos evidencia kritikák témakörében fogalmazottak.  

FELELŐSSÉG KÉRDÉSE A HOLISZTIKUS ELLÁTÁS KAPCSÁN

Évek során alakuló gyakorlatom láttán saját magamnak tettem fel a kérdések sorozatát, mely miatt fogalmazódott meg bennem egy tanulmány, ahol az alábbiakat szintén kifejtettem. (1) Csak példaként említek néhány, a cikkben is leírt tancélos problémakört:

• magas CRP miatt folytatott küzdelmem
• aggodalmam az elhízott gyermek pl. esetleges fiatal felnőttkori kardiovaszkuláris problémái és kolorektális rák netán Alzheimer kór rizikója miatt, (????)
• a parodontopátia nekem –urológián- okoz gondot a betegem egészsége kapcsán?
• igen alacsony D-vitamin szint kapcsán az autoimmun kórképek lehetőségétől a fibromialgiákig nekem kell-e aggódom ?
• egészséges étkezés előnyei rövid és hosszú távon, a dohányzás hátrányai, Stb. stb…..
• Netán az emberiség jövője miatti aggodalom az én feladatom lenne?

A magamnak adható válasz megfogalmazásában komoly segítségemre volt Prof Dr. Paul Clayton barátom (Oxford University) irodalmi munkássága, no meg sokszori személyes konzultációnk lehetősége is. (24) (25) Oktató csapatunk egyik erősségeként hallgatóinknak ő adja le a Táplálkozásmedicina alapvonalait. Röviden ezt összefoglalva szeretném érthetővé tenni az esetlegesen túlzónak is minősíthető utolsó kérdésemet:   1989 és 2005 közötti időszakban 32,3%-os férfi spermaszám csökkenést regisztráltak! (26) Az 1940-es években több mint 100 millió-s spermaszám/ml-hez viszonyítva mára már az átlag csak a 15-40 milliós tartományban van, ami önmagában a termékenység határának tartománya is lehet! (27) Prof. Clayton szerint megjósolható, hogy 2030-tól a növekvő mértékű meddőség egyfajta összeomlást is okozhat, amennyiben a folyamat így halad! (!!!!) A jelenség rövid magyarázata szerint a túlzott gyulladás felborítja a sejtek szaporodása és a programozott sejthalál közötti dinamikus egyensúlyt, mely eredményében a spermiumok pusztulási sebessége nő!  (28) Tehát a táplálkozás/dietetika, az oxydatív stressz, az orvoslás kapcsán helytelen gyógyszerelés, stb. okok, mint fő bűnösök visszaszorítása nem egy szakmának, hanem valamennyiünknek feladata. Clayton Prof publikációiban egyenesen FÉRFI MEDDŐSÉGI KATASZTRÓFAKÉNT is említi az alakuló szomorú helyzetet, tehát véleményem szerint mégsem eltúlzó a kérdés fenti feltétele, hogy mégis létezhet-e felelősség a rendelőnk szintjén? (Ld. bővebben a cikkben: (1) Az sem véletlen, hogy sokszor találkozhatunk napjainkban „a XXI. század kihívása” mint irányt és igényt jelentő kitétellel, (29) Mint a cikkem tanulságaként azt összefoglalom: egy „nagy rendszer” vonatkozásában csak akkor válhat igazán komoly értékké a részek összege, ha mindenki el tudja sajátítani az odavezető út logikáját és saját gyakorlatába az elemeket be tudja építeni.  

A JÖVŐ ÉS AZ EPIGENETIKAI ORVOSLÁS

Kb. 15 évvel ezelőtt kezdtem daganatos betegeim komplex uro-onkopsychológiai kezelését tudatosan szervezni (30) A programomat elsősorban komplex – antiinflamatorikus- étrendi korrekciókkal kezdtem, mely kapcsán észlelt vérnyomáscsökkenéseket -normalizálódó értékeket- nem tudtam megmagyarázni. (Fogalmam nem volt akkor az epigenetikus mechanizmusokról.) Hosszú idő kellett elteljen, míg kollégáim segítségével megismerhettem a DASH-t (Dietary Approaches to Stop Hypertension) melyről az Integratív Medicina könyv (4) Antiinflamatorikus étrendet leíró Luke Fortney MD fejezetében olvastam később először. Mint így megtudtam stroke rizikó valamint depresszió csökkentés is várható ezen étrendi korrekció kapcsán. (31) Utólag sajnálom, hogy adminisztrációm nem úgy alakítottam, hogy pl. a stroke vagy depresszió alakulásáról ne csak szubjektív véleményem lehessen. A DASH pontosabb hatás magyarázata azonban mindaddig homályos volt számomra, míg a microbiom témakörét meg nem ismerhettem.  (8) (32) (6) (7) A további konkrét magyarázatot különféle széklettransfer kisérleteivel Jing Li 2017-es cikke szolgáltatta számomra (33) valamint az ahhoz kapcsolt információk segítségével a „mi, a miért és hogyan” kérdésében. Remélhetően a jövőben Real Clinical Practice (RCP) ként ez és hasonló kérdések konkrét segítségül szolgálhatnak nagyrendszeri szinten kellő evidenciával. Miért is térek ki ilyen epigenetikus epizódra? Mivel szerintem ennek szele napjaink szakrendelői munkáját is érinti. Szerintem ezen ellátási szinten is tudunk befolyásolni folyamatokat, tehát nem árt kis energiát fordítanunk a megértésére. Ez a felismerés döbbent rá, hogy igaza lehet Tim Spector professzornak (London King’s College) aki az epigenetikus epidemiológia és a populáció szintű epigenom asszociációs vizsgálatok egyik úttörője, mégpedig annak az iránynak, amit epigenetikus medicinaként is ismerhetünk. Érdekes logikával vizsgálja pl. szerzőtársaival az egypetéjű ikreket a környezeti hatások függőségében és vonja le logikus következtetésit. (34) Utalnék Feinberg megállapítására is, aki a humán betegségkockázat 80%-át környezeti tényezőkkel magyarázza, továbbiakat a genomszekvenciával, míg a maradékot véletlennek tulajdonítja. (35) No ezen 80%-on belüli mozgástér kutatása is lehet a jövő kihívása és a mi feladatunk! Pusztán esetleges vitapartnereim miatt említeném meg az un. Tomasetti/Vogelstein féle random mutációs elmélet fogalomkörét, azt ki nem bontva itt, mellyel kapcsolatos elmélkedés, estleg vita generálása meghaladja a cikk által kitűzött céljaimat. (36) Saját szakmánkból is rendelkezünk idevágó -környezetre is visszavezethető- példákkal, mikor több közleményből is ismerhető a tény, hogy pl.  a Japánból Svédországba települt férfiak második generációja már azonos prosztatarák incidenciával bír, mint a svéd helybeliek! De jó analóg példaként szolgálhat kutatásokhoz az Alzheimer kór vizsgálata Afrikában és az USA-ba települt afro-amerikai betegek másod/harmad generációjára is. Tehát a kutatási lehetőségek tárháza csaknem végtelen.  

ORVOSKÉPZÉS ÉS SZEMLÉLETMÓD

Elgondolkoztató megállapítását olvashatjuk a Debreceni Orvosegyetem dékánjának Mátyus Lászlónak, az IME című újságban, (37) mely szerint a közelesen diplomázó orvostanhallgatóink kis szerencsével még 2070-ben is praktizálni fognak! Remélem, nem értem félre a dékán úrnak az oktatói felelősségre is kiterjeszthető véleményét, mikor -vele egyetértésben- próbálom következtetéseimet levonni. Mint ahogy évtizedekkel ezelőtt a mi graduális oktatásunk sem biztosíthatta azon ismereteket melyek birtokában ma lehetünk, így azt mi sem tudjuk megadni mostani hallgatóinknak, amire pl. 2070-ben lehetne szükségük. Viszont az igényesség, a szakmai korrektség, a rendszerelvű gondolkodás, a fénysebességgel duzzadó információ halmaz feldolgozása, az idő menedzselés korszerű gyakorlattá alakítása mint szemléletmód már most egy még korszerűsítettebb formában „inkorporálható” hallgatóinkba. Ez ugyanúgy feladata és felelőssége a hat év oktatásának mint azon belül egy holisztikus/integratív speciálkollégiumi kurzusnak egyaránt, csak legfeljebb esetünkben kissé koncentráltabban. Példaként említeném meg későbbi analógiákhoz napjaink mindennapi praxisaiban -akár a járóbeteg szakellátásban is- a psychotoxicitás, a microbiális biodiverzitás, vagy a molekuláris mimikri -bystander aktivitás, autoagresszív lymphocytózis- szakmai kérdésköreit, valamint azoknak használatát, melyeket számunkra oktatni, nekünk meg tanulni kell ma, hogy rendszerelmként alkalmazhassuk. Remélhetőleg olyan témakörök is rövidesen megtalálják pontos helyüket, mint nutrigenetika/nutrigenomika, vagy az epigenetikus medicina, netán a ma még átláthatatlannak tűnő Psycho-neuro-endokrino-immuno-onkológia is megtalálja az őt megillető segítő pozícióját nem csupán jövőbeli munkánk terén, hanem prevenciós céljainkat is szolgálva! Magunknak kívánom, hogy örömmel sikerüljön tanulmányoznunk a későbbi években, hogy amennyiben a mi szemléletmód korrekciós igyekezeteink sikerrel jártak az oktatásban, akkor a mai tanítványaink előbb említettekhez hasonló témakörök kutatásával és gyakorlati elemmé alakításával még könnyebben megbirkózzanak, mint mi. Történjen ez betegeik üdvvére!  

TEHÁT

innen már a gondolataim jóval túl kell lépjenek, a rendelőink falain kívülre! Úgy érzem, hogy a mindennapi szakrendelői munkánk, valamint graduális/postgraduális oktatásunk során is a jövőben többször kell gondolnunk holisztikus, integratív tényezőkre, melyek nem pusztán az adott szakmánk szűkebb egy szervre/rendszerre vonatkoznak. Koncentrálnunk kell a betegünk szervezetének -test/lélek/szellem egységében- egészére, hoemeosztázisára és a jövőjére egyaránt! Ezt az irányt nevezi a szakmai irodalom a Whole Person Care  nevesítésével a jövő kihívásának!  (29) Aki meg akar tenni valamit, talál rá módot, aki nem, az talál kifogást! (Stephen Dolly) Dr Varga Imre Program vezető, Holisztikus Medicina Program, Debreceni Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, Belgyógyászati Intézet, Anyagcsere Tanszék

Irodalom:

Varga I. Cooperation Based Medicine mint a paradigmaváltás alapja az egészségügyben IME 2017 szeptember
• Varga I. Osztott felelősség kérdése holisztikus megközelítésből IME 2019 április
• Varga I A holisztikus betegellátás alapvonalai Könyv ISBN 978-963-12-4373-4
• David Rakel Integrative Medicine 4th Edition
• David Perlmutter Grain Brain Little, Brown Spark, 2018 Gabona-agy Kossuth Kiadó
• Permutter D. Villoldo A, Power Up Your Brain: The Neuroscience of Enlightenment New York, Hay House, 2011 Permutter D. Villoldo A, Power Up Your Brain: The Neuroscience of Enlightenment New York, Hay House,       David Perlmutter Brain Maker, (The Power of Gut Microbes to Heal and Protect Your Brain – for Life) Hachette Book Group, New York, 2015  /
• Permutter D. Villoldo A, Agy-építők Kossuth Kiadó 2017
• Guseo András A Mikrobiom – Bél –Agy Tengely AlphaPress nyomda és Kreatív Grafikai Stúdió 2017 Második kiadás
• Marios Hadjivassiliou et al „Does Cryptic Gluten Sensitivity Play a Part in Neurological Illness?” Lancet 347, no.8998: 1996. Febr 10:369-371.
• AlessioFasano¹ AnnaSapone¹²VictorZevallos³DetlefSchuppan Nonceliac Gluten and Wheat Sensitivity Nonceliac Gluten Sensitivity Gastroenterology Volume 148, Issue 6, May 2015, Pages 1195-1204
• Alberto Rubio–TapiaRobert A. Kyle Increased Prevalence and Mortality in Undiagnosed Celiac Disease Gastroenterology July 2009 Volume 137, Issue 1, Pages 88–93
• White LE, Merrick VM, Bannerman E, Russell RK, Basude D, Henderson P, Wilson DC, Gillett PM: The rising incidence of celiac disease in Scotland. Pediatrics, 2013 Oct; 132(4): e924-31.
• Mustalahti K¹, Catassi C, Mäki M; Coeliac EU Cluster, Project Epidemiology. The prevalence of celiac disease in Europe: results of a centralized, international mass screening project. Ann Med. 2010 Dec;42(8):587-95. doi: 10.3109/07853890.2010.505931.
• Kupfer SS¹, Jabri B Pathophysiology of celiac disease. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2012 Oct;22(4):639-60. doi: 10.1016/j.giec.2012.07.003. Epub 2012 Aug 30.
• Cecilia Jernberg, Sonja Löfmark, Long-term ecological impacts of antibiotic administration on the human intestinal microbiota The ISME Journal1, 56–66 (2007
• Paragh Gy.: A metabolikus szindróma fogalma, diagnosztikája, terápiás lehetőségei, IME XVI. évf., 2017, 3.szám, 48-53
• Holick MF: Van új a nap alatt! – Holick endokrinológus professzor a D-vitamin aktuális kérdéseiről, Interdiszciplináris Magyar Egészségügy IME, 2015, 14:34-6.
• Corona, et al, „The effect of statin therapy on testosterone. Levels in subjects consulting for erectile dysfunction” Journal of Sexual Medicine7,no4 (2010 Apr.7.):1547-1556.
• AUA American Urological Association 2015 Annual Meeting: Abstract MP51-04. Presented May 17, 2015. Pam Harrison Low Vitamin D Tied to Testosterone Dip in Healthy Men May 27, 2015 Conference News
• Men With Low Testosterone Often Have Low Bone Density Too (http://www.medscape.com/ viewarticle/846022
• Becky McCall Vitamin D Supplements May Raise Sex Hormone Levels in Men European Congress of Endocrinology (ECE) 2017
• Muldoon MF, Manuck SB, Matthew HA. „Lowering cholesterol concentrations and mortality: a quantitative review of primary prevention trials”. BMJ
• C J Malikin „Low Serum Testosterone and Increased Mortality in Men with Coronary Heart Disease” Heart 96 No. 22 (2010 nov) 1821-1825
• Clayton P: Ne Gyulladj Be! A krónikus gyulladás, mint a betegségek fő oka és az általa okozott károk, Biogenic World Laboratories Europe Kft.
• Clayton P: „Nem a tünetet kell kezelni, hanem az okot megszüntetni”, IME – XIV. évfolyam, 2015, 10. szám, 31-33
• Rolland M, Le Moal J, „Decline in semen concentration and morphology in sample of 26609 men close general population between 1989 and 2005 in France”. Hum Reprod. 2012 Dec 4
• Mascarenhas MN, Flaxman SR, „National, regional, and global trend in infertility prevalence since 1990: a systematic analysis of 277 health surveys”. PLoS Med. 2012 Dec;(12):e1001356,
• Pérez CV, Theas MS, „Dual role of immune cells in the testis: Protective or pathogenic for germ cells?” 2013 Jan 1;(1):e23870.
• Tom A. Hutchinson Whole Person Care, / A New Paradigm for the 21st Century Springer 2011
• Varga I Az onkopszichológia holisztikus megközelítése: rákbetegek pszichoszociális támogatása saját tapasztalatok alapján IME – ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2017. MÁJUS
• Laurel Cherian, Yamin Wang, Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Diet Associated with Lower Rates of Depression Diet Shown to Reduce Stroke Risk May Also Reduce Risk of Depression AAN (American Academy of Neurology)70 th ANNUAL MEETING ABSTRACT FEBRUARY 25 2018
• Robynne Chutkan M.D. The Microbiome Solution: A Radical New Way to Heal Your Body from the Inside Out 1 Reprint Edition Pinguine Random House LLC, New York 2015.
• Jing Li, Fangqing Zhao, Gut microbiota dysbiosis contributes to the development of hypertension Microbiome20175:14, https://doi.org/10.1186/s40168-016-0222-x)
• Juan E Castillo-Fernandez, Tim D Spector, Jordana T Bell Epigenetics of discordant monozygotic twins: implications for disease Genome Medicine20146:60 https://doi.org/10.1186/s13073-014-0060-z
• Andrew P. Feinberg, The Key Role of Epigenetics in Human Disease Prevention and Mitigation N Engl J Med 2018; 378:1323-1334 DOI: 10.1056/NEJMra1402513 April 5, 2018
• Cristian Tomasetti, Lu Li, Bert Vogelstein Stem cell divisions, somatic mutations, cancer etiology, and cancer prevention Science  24 Mar 2017:Vol. 355, Issue 6331, pp. 1330-1334 DOI: 10.1126/science.aaf9011
• „Hiszek a kollektív bölcsesség és az egyéni felelősség erejében” – Dr. Mátyus László dékán az értékorientált orvosképzésről Interdiszciplináris Magyar Egészségügy XVIII. évf. 2019/2