Egy jövőkép a múlt tükrében

Holisztikus, komplementer/alternatív, valamint az integratív medicina és a Semmelweis bicentenárium

 

Ötödik évtizedét éli meg napjaink egészségkultúraváltásának újkori trendje, mely az Amerikai kontinensről indult és pontos helyét keresve a betegellátásban lassan a világ egyéb területein is megjelenik mind az oktatásban, mind a gyakorlatban. Maga a holisztikus azaz komplex emberkép ideája lényegében nemcsak több száz éves, hanem akár még régebbi múltra is visszatekint, amit a hagyományos kínai, vagy például az Ayurvéda gyógyászatban is tanulmányozhatunk. Ezen megközelítés azonban a napjainkra birtokunkba került tudománynak és technikának/orvostechnológiának köszönhetően is újra gondolásra késztet bennünket. A kérdéssel foglalkozók nem véletlenül nevesítik a kialakult helyzet alakítását a XXI. század kihívásának, mikor a klasszikus és korszerű elméleteket kell úgy párosítani, hogy jó szervezés révén a két irányzat eredője nem egyszerűen összeadódó, hanem sokszorozó eredménnyel bírhasson! A „pontecírozó szinergizmus” ként is jellemezhető felgyorsult folyamat azonban nagy számban tartalmazhat olyan ellentmondásos helyzeteket is, melyre tancélos példaként említhető Semmelweis Ignác története, akire pontosan a bicentenáriumi éve kapcsán kell emlékezzünk nem csak tiszteletünk hangoztatásával, hanem okulásul is azon a téren, hogy analóg esetekben ki-ki saját területén esetleges hibákat elkerülhessen!

 

Történelmi keret

Patetikus gondolatokkal játszhatunk azzal a virtuális időutazással, mikor a tizenkilencedik század derekán Semmelweis ádáz küzdelmét igyekszünk magunkkal láttatni. Nem kell manapság orvosnak sem lenni ahhoz, hogy értékén kezeljük a gyermekágyi láz okát, akár azt a helyzetet sem, mikor egyik ellenzője a „hulladarabokat” kerestette kezén fiatal orvosaival, csak hogy nevetségessé tegye Semmelweist. Az 1850 -es évek adott tudományának szintjén is elvárható lehetett volna egyfajta megértés és alázat, melyre szomorú példa is létezik Michaelis kieli professzor esetében, aki nem csak azonnal megértette Semmelweist, hanem a szörnyű felismerést követően az öngyilkosságba is menekült…

Nagy számú ellenzői közül a teljességre nem igyekvő felsorolásban említendő maga Klein professzor, Semmelweis főnöke, de külföldi vonatkozásban nevesíthető Simpson Edinburghból, Scanzoni Würtzburgból, Dubois Párizsból, Kiwisch Prágából, továbbá negatív csodálkozásra érdemes maga a Francia Akadémia éppúgy, mint Wirchow személye is!

A gondolkodó utókor tagjaként elsősorban azoknak nem tudhatunk megbocsájtani, akik az akkori orvoslás meghatározó képviselői és oktatói voltak!

 

Fontos kérdés, hogy szolgálhat-e számunkra Semmelweis munkássága és tragédiája olyan tanulsággal, melyet születésének kétszázadik évfordulóján megszívlelendőnek tarthatunk, vagy csak és kizárólag orvostörténeti jelentőséggel bíró „epizódnak” kell tartanunk történetét?

A bicentenárium éve mint alkalom módot adhat a kérdés átgondolására még akkor is, ha két évszázad teremtette tudományos fejlettség biztos tudatában még sokan összehasonlítási alapot sem tételeznénk fel. A tizenkilencedik század folyamán lezajlódott fejlődések által kiváltott egészség kultúra váltás (pl. infektológia, műtéttechnikák, altatás, stb.) és a kb. 50 éve beindult csaknem analóg egészségkultúra váltó helyzet lehetőséget ad bizonyos párhuzamosságok vizsgálatára, amit az alábbiakban szeretnék kifejteni.

 

Tudományos evidenciákon alapuló orvoslás (EBM) és azon túl

Leszögezendő tényként kezelendő és bővebb kifejtésre sem kell feltétlenül kerüljön az az állásfoglalás, hogy a hivatalos orvoslásunk alapja az EBM elveknek megfelelően kell működjön (Evidence Based Medicine)! Ez a gold standardok, metaanalízisek, randomizált klinikai vizsgálatok világát jelenti és ortodoxnak, nyugatinak, allopátiásnak, tudományos orvoslásnak de gyakran konvencionálisnak is nevezhetjük.

Azonban sajnos ma még nem használhatjuk szinonimaként a “tudományosan megalapozott orvoslás” megnevezést! [1] Ennek oka kettős, egyrészről, mert valamennyi tevékenységünkre nem jellemző a tudományos megalapozottság. Más részről, mint azt Rák Kálmán Professzor az Akadémiai funkciójában kifejtett véleményét a WHO statisztikájával is megerősíti, a föld lakosságának 80%- a sürgősségi esetek kivételével első sorban az un. komplementer és alternatív csoportba sorolható segítségekhez folyamodik megbetegedése esetén. Mára kb. 8 Md-ot elérő lakosságszámot figyelembe véve ez azt jelenti, hogy így csaknem több mint 6 Md emberről van szó, tehát a kérdés figyelmet érdemel!

A kérdéssel akkor is foglalkozni kell, ha sokan a tudománytalanság indokával szeretnék azt elkerülni!

 

Korszerű fejlemények

Természetesnek tartott folyamatként fogadjuk el azt a tényt, hogy a szakmai „szubspecifitások” egyre nagyobb mértékben jelenek meg a medicinában (Gyermekszemészet, Obezitológia, Hepatológia, Lipidológia, Immunoonkológia, Alvásmedicina, Psicho-neuro-immunológia, stb.) Ugyanakkor keveset foglalkozunk ezen korszerű változás rendszerjellegű következményeivel. Örömünk a változások kapcsán gyakran feledteti velünk azt a problémakört, hogy e bizonyos rész szakterületeket hogyan is tudjuk integrálni a mindennapi gyakorlatunkba. Lényegében valamennyi ország egészségügyében felvet szervezési és egyben anyagi kérdéseket is, továbbá az is kijelenthető, hogy lemásolásra alkalmas modellről nincs tudomásunk, tehát az utat mindenhol minden országnak magának kell megtalálnia.

Néhány évtizede hatalmas örömmel vettük igénybe a még kezdetlegesebb és kis számban rendelkezésre álló CT illetve UH, majd később a PET, a PET CT, PET MR, készülékek szolgáltatásait, a marker rendszerek biztonságában is bízva és meggyőződésünk volt, hogy mind ezáltal és ilyen léptékű fejlődéssel rendelkezésünkre álló techno medicina a „More Technology” világát és biztonságos pontosított használhatóságát kapjuk cserébe.

A kétségtelen eredmények azonban teljes sikert nem eredményeztek, mert mit is kapunk?

„More Technology & Less Communication” ami a beteggel történő és segítő kommunikáció hiányát eredményezte a technikai túlsúly kavalkádjában.

Kb. a 70-es években nyomatékosult a módosult a nemzetközi gyakorlat is, mely iránya a „több technológia – kevesebb kommunikáció” felől a kevesebb invazivitás – több tradicionalizmus –felé  (Less invasive & more traditional) terelte a figyelmet.

 

1, ábra (Integrative Medicine 3th Edition, David Rakel)

 

Komplex (holisztikus) emberkép

A háziorvosi gyakorlatból indíttatva alakult ki lassan az a szemléletmód, mely lényege egy Pavlovi idézettel úgy jellemezhető, hogy „A szervezet pszichés és szomatkus értelemben teljes egység… „.

Ezen elveknek megfelelően nyomatékosítandó, hogy nincs külön szomatikus (testi), vagy külön pszichés, pszichoszomatikus, akár energetikai gyógyítás sem, hanem gyógyítás létezik, melynek minden esetben individuális és nem betegséget, hanem a beteg ember minden fellelhető diagnosztikai és terápiás szempontjait veszi figyelembe.

Az ember egészségét vagy betegségét megítélő szemlélet holisztikus, azaz multifaktorális vagy multidimenzionális.

A kérdés pontosabb megértését segítené, ha terjedelmi korlátok nem akadályoznák az un. többdimenziós matrix rendszerek ismertetésében, mellyel a multidimenzionalitás érthetőbb lenne, vagy a szakmai körökben is igen ritkán érintett optimális gyógyító környezet elmélete kifejthetőbb lehetne. Egy, a korszerű igényeket és a kultúraváltás módszeri segítségét is jelentő új fogalomkör, a CBM (Cooperation Based Medicine) kérdését egy közleményemben fejtettem ki, mely segítséget adhat az algoritmusokban történő gondolkodás vonatkozásában is. [2]

Tehát az 1970-es évektől számítható a korrekció első fázisa, (1, ábra) mely lényegében szemléletmód eltérést hozott első sorban dominánsabban az ortodox, nyugati típusú, vagy allopátiásnak is nevezett orvoslás összehasonlításában.

 

KOMPLEMENTER ÉS ALTERNATÍV GYÓGYÁASZAT (Complementary and Alternative Medicine (CAM)

1980-as évektől nevesített időszakra tehető a CAM megjelenése, melyre nagy gyorsaság nem jellemző. 2001 ben még úgy határozták meg az alternatív medicinát, hogy mindazon terápiák összessége, melyet a graduális képzésben nem oktatnak, a klinikákon nem érhetőek el és a biztosító ezen tevékenységeket nem téríti. [3]

Mára gyökeres változás figyelhető meg e téren. Olyan fogalmak kerültek elő, mint világnézet, filozófia, vallás, spiritualizmus is mely a hivatalos orvoslás kellékrendszerében korábbiakban egyáltalán nem szerepelt. Az időszakot jellemző less invasive & more traditional kifejezés tulajdonképpen a táplálkozás, a masszázs, a gyógynövények stb. világát teremtette meg úgy, hogy azok lassan integrálódhassanak a konvencionális állátás repertoárjába lényegében azt segítő támogatással!

Tehát a kiegészítő módszerek nem a gyógyszer és/vagy műtét kiváltásának egyenértékű alternatíváját jelentették, inkább olyanokat melyeket az orvostudomány és technológia robbanásszerű fejlődése háttérbe szorított. [4]

A szakirodalomban fellelhető 283 CAM szolgáltatás egyenkénti ismertetése és azok evidencia jellemzői nem képezhetik jelen cikk feladatát.

 

Tudományos környezet, kutatás, oktatás, és a gyakorlat a 70-es évektől

A vonatkozó irodalmat követve megállapítható, hogy a CAM elterjedése inkább lassúbbnak mondható. Ennek okaként első sorban nem elsősorban a csökkent mértékű fogadókészség hozható fel, hanem az az igyekezet, mellyel mind a szervezők, mind az oktatásra vállalkozó neves egyetemek igyekeznek vigyázni a szakszerűségre és a beteg biztonságra. A legrégebben integratív medicinát oktató egyetemek közül az arizonai emelkedik ki, mely oktatási anyaga több mint két évtizedes!

Alábbiakban említésre kerülő érintett szervezetek felsorolásával szeretném érzékeltetni a tudományos igényességet a témakör iránt. Például az Office of Alternative Medicine -t, mely 1993-ban alakult a National Institutes of Health (NIH) –n belül.

Később hozták létre a National Center for Complementary and Alternative Medicine– t (NCCAM) mely 2010-ben már 127 millió dolláros költségvetéssel működő intézmény volt. Kutatási programba olyan területek is mint az energia medicina, vagy a hagyományos kínai orvoslás. Említendő továbbá a National center for complementary and alternative medicine. 2011 mely nevet változtatott a közelmúlt években, azon cél hangsúlyozásával, hogy a CAM lényegében a holisztikus megközelítéssel szolgálja az integratív medicina irányát. NCCIH National Center for Complementary and Integrative Health. [5]

Javasolt tanulmányozni továbbá az USA és Kanada területén már régebben működő centrumok kutató, oktató munkáját, történetét, akik valamennyi kapcsolódó szakmai terület integrálását is elvégezték (pl. Arizona, Harvard, Stanford, Johns Hopkins, UCLA, stb.)

 

 INTEGRATÍV GYÓGYÁSZAT (Integrative Medicine) 

Napjaink egészségkultúrája 1990-es évektől nevesített kultúra, mely lényegében olyan gyógyítás centrikus orvoslás, ami az egész embert (testét, gondolatait, lelkét) figyelembe veszi a beteg környezetével és az élet stílusával történő egészben. Hangsúlyozottan kezeli a prevenció és a szükséges hagyományos valamint az alternatív terápiák kapcsolatát és segítő egységét! Szem előtt tartja a lehetőség szerint magasabb evidenciákkal bíró, ugyanakkor a legkevésbé ártalmas, inkább természetes megoldásokat, különösen elvégezhetőség esetén a költséges nagyobb és rizikót is rejtő beavatkozásokat megelőzően. Az IM használ CAM elemeket.

 

Health and healing-oriented medicine

A holnap egészségkultúrája, melyben a „curing” és a „healing” különbözősége megértendő ahhoz, hogy a bizonyos jövőt pontosabban értelmezhessük! Igen leegyszerűsítve a beteg kezelése még nem egyenértékű a beteg meggyógyításával. A gyógyítás folyamatában (pl. stressz csökkentés, diéta, tehát minden olyan tevékenység, mellyel csökkenthetjük a konkrét kezelés szükségességét, de ez alatt értik a szerencsés esetben bekövetkező teljes gyógyulást is!)

Tehát nyomatékosítva módosult a „több technológia – kevesebb kommunikáció” kifejezés a „kevesebb invazivitás – több tradicionalizmus –ra” (Less invasive & more traditional)

E témakörben az új  távlatokat nyitó étrendi korrekciók és a stressz csökkentés együttese a DASH diéta (Dietary Approaches to Stop Hypertension) tancélos példaként szolgálhat a súly, valamint vérnyomás csökkenésen túl a stroke rizikó mérséklésén át a depresszió befolyásolására is ami a beteg psyches állapotát is jelentősen befolyásolja. [6] A kérdés pontosított megértéséhez javasolom a csatolt négy irodalom áttanulmányozását. [7, 8, 9, 10]

 

Az IM változás tendenciája és határvonalai

Természetes és joggal prognosztizálható folyamat az EBM körbe tartozó tudomány és tevékenységkör bővülése a kapcsolódó un. hivatalos orvoslás randomizált vizsgálatok korát megelőző időkből származó és bevált praktikáival. Innentől a határvonal meglehetősen bizonytalan csak maga a tendencia sejthető, amennyiben egyes CAM módszerek akár átkerülhetnek az evidencia oldalra is, míg mások, ha nem is kerülnek ezen csoportba, áteshetnek azokon a vizsgálatokon, melyek kizárják rizikó veszélyét és ugyanakkor megállapítást nyer a meghatározhatóbb mértékű terápiás effektusa. Esetleg bebizonyosodhat mások hatástalansága és így azok meg kikerülhetnek a terápiára alkalmas, javasolt és használható tevékenységek köréből.

 

A szükséges evidenciák és a kockázat szem előtt tartása

Integratív Medicina meghatározó és összefoglaló irodalma [11] igyekszik könnyed segítségünkre lenni e kérdésben. Lényege egy körbe szerkesztett nyíl segítségével szemléletes segítség adása az IM-t alkalmazók számára egy-egy adott tevékenység evidencia/kockázat hányadosaként.

2. ábra: Az integratív medicina terápia ajánlást segítő kritériuma és használatának ajánlása

Az  evidencia „A” szint randomizált kontrollált vizsgálatok, metaanalízisek biztonságát adó szinttől, a  limitáltabb evidencia szinten át a gyakorlati tapasztalatokon alapuló, konszenzusos betegség orientált „B, C” evidenciaszintig.

Ugyanezen logikával ábrázolható a potenciális kockázat lehetőségének 1- 3 szintje is. Értelemszerűen a kockázat 1 -es értéke a legkisebb, míg a számok emelkedésével az fokozódik.

Röviden ez a fajta megjelenítés a hagyományos szokásunktól eltérő, de praktikus, gyakorlatias és könnyed biztonságot adó segítség a nem egyszer több terápiás javaslat felsorolásakor.

 

A CAM és az evidenciahűség pár példája

Pár jellemző példa segítségével szeretném bizonyítani az integratív irány igyekezetét, mellyel szeretnék érzékeltetni a kutatók elkötelezettségüket a szakmaiság oldalán.

Első példaként az Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine c szaklap-ban (Impact faktor: 1,74-4,77) megjelent tanulmányt említenék melyben infektológusok adnak számot a CAM kategóriájába tartozó metodikákról és hasznosságukról. (masszázs, akupunktúra, chiropractica, jóga, fitoterápia, meditáció, akupunktúra, vitamin, ásványi sók pótlása, stb.) [12] A nemzeti szinten végzett felmérés vélemény alkotásából kiemelendő, hogy a válaszadók több mint 50%-a tartotta területén hasznosnak a CAM Módszereket! (Külön érdekesség mindebben, hogy pontosan az infektológia területét érinti a felmérés!)

Másik példaként említésre méltónak vélem az ISCMR egy nemzetközi multidiszciplináris tudományos szervezet (Researchers of Traditional, Complementary, Alternative, & Integrative Medicine and Health) létét, amely az „egész ember gyógyászat” ( Whole Person Care) és a komplex egészségügyi kutatásának fejlesztésével és terjesztésével foglalkozik, beleértve a hagyományos, holisztikus, alternatív, komplementer és integratív gyógymódokat (TCAIM). Ez platformot biztosít a TCAIM kutatásának tudásáért és információcseréjért a nemzetközi kommunikáció és együttműködés erősítése érdekében. [13]

Harmadik példaként említenék meg egy másik szervezetet (Academic Consortium for Integrative Medicine & Health) mely missziós nyilatkozatában is igen lényegre törően foglal állást az akadémiai és integratív orvoslás tudományosságára történő igényessége témakörében. [14]

 

A 21. század paradigmája és kihívása a Whole Person Care

Összefoglalva a szervezet egészét, működésének és környezetének valamint a léleknek egységét is figyelembe vevő irány felvállalása a lényeg, mely illeszkedő megoldása a különbözőségek miatt országonként eltérő lehet. Ennek íve a gyakorlati alkalmazástól, a kutatáson át, az oktatásig igen széles lehet.

A feladat igen összetett, mivel a tudomány és az új orvos technológiai fejlődés eredményeit, adottságait kell a klasszikus gyógyászati irányokkal, megoldásokkal ötvözni úgy, hogy mindez a terápiás effektivitás növekedését és egyben költséghatékonyságot is eredményezhessen.

 

Szakmaiság és a tudományos alázat

Komoly és leellenőrizhető hitelességű irodalommal bír az IM iránya és számtalan egyetem oktatási programjában megtalálható ismeretanyaggal is bír, tehát mindennek figyelmen kívül hagyása eseteiben joggal használható Alphonso R. Bernard (pastor) mondása:

Ha nincs elképzelésed a holnapról,

akkor félő, hogy a jövőd a múltad ismétlése lesz.

Az orvostörténet nem ismer sok olyan dokumentumot, mely olyan bocsánatkéréseket tartalmazna, mikor valaki arról adna számot, hogy elismeri tévedését és élére állna beismerése kapcsán egy hasznos folyamatnak. Így Klein professzor -Semmelweis főnöke- sem hagyott hátra ilyen nyilatkozatot.

Semmelweis Ignác szomorú példája megítélésem szerint arra figyelmeztet bennünket, hogy a tudomány egyre gyorsuló fejlődése kapcsán mind az általunk teljességgel biztosnak hitt, mind az általunk kevésbé ismert tudományossággal kapcsolatosan is megfelelő alázatot kell tanúsítsunk!

Tudomásul kell vegyük, hogy ha nem is olyan jelentőségű tényezők, mint Semmelweis esetében történt, analóg események a mi mindennapjainkban is gyakran előfordulhatnak. Csakhogy ezeket ritkán vesszük észre. Sőt a rohamos tempóban fejlődő tudomány sokszor önhibánkon kívül hozhat olyan helyzetbe, mikor Klein Professzorokká tudunk válni! Példaként említeném meg azt a rosszul rögzült -és nem korrigált- gyakorlatot, mikor banális gégészeti műtét előtti előkészítés protokollja kihagyhatatlan teendőként kéri számon a csaknem teljes béltisztitást! Ma a microbiom pontosabb ismeretében már tudjuk, hogy mindez nem pusztán műhiba, hanem az immunrendszer vagy pl. a neurotransmitterek előnytelen befolyásolásával szükségtelen megterhelésnek/kár okozásnak is tekinthető! De napjaink „Klein professzora” példátlan szigorral ragaszkodik a rosszul kialakított gyakorlathoz!

A Semmelweis centenáriumon a kivételes kollégára történő emlékezés kapcsán fel kell fogjuk azt az üzenetet, mely nekünk, az utókornak szól! Arra kell törekedjünk, hogy mindennapi munkánk során elkerülhessük a Klein Professzori hibákat, mely értelmezhető mindenki pozíciójára, munkakörére egyaránt, sőt a cikkem mondandóját érintő paradigmaváltó kultúraváltás esetében is. (A jövőkép és maga a témakör iránti tiszteletem nem engedi meg a konkrét Klein professzori negatív példák említését napjainkból!)

Természetesen mindenki számára adódik lehetőség is, hogy saját kompetenciakörében nemcsak megtalálja az újat, a kivitelezhetőt és a szakmailag korrekt eszenciáját, hanem  tegyen is valamit! Véleményem szerint joggal várható el, hogy ha így sikerül a sok kicsit és jót összeadni, azok akár nagyobbat, még jobbat és mélyrehatóbb változásokat is eredményezhetnek! Ezen kérdés megértését segítheti egy leközlésre elfogadott cikkem, mely megjelenése közelesen várható az IME-ben (Interdiszciplináris Magyar Egészségügy) az Osztott Felelősség Kérdése Holisztikus Megközelítésből -címmel.

Remélem érthetővé válik alábbi mondásom, mely megfogalmazásáért köszönettel tartozom Semmelweis Ignác emlékének:

„Ha csak annyi energiát fordítanánk a holisztikus betegellátás és az integratív medicina megértésére, mint amennyit az ellenzésére pocsékolunk, akkor nemcsak megtanulhatnánk, hanem annak ügyét még előbbre is vihetnénk!”

Dr. Varga Imre 2018

 

Irodalom:

[1] (Prof. Rák Kálmán: Quo Vadis, Medicina, Magyar Tudomány, 2003/7)

[2] (Cooperation Based Medicine mint a paradigmaváltás alapja az egészségügyben Varga I. IME 2017 szeptember

[3] (Kessler, R. C. – Davis, R. B. – Foster, D. F. – Van Rompay, M. I. – Walters, E. E. – Wilkey S. A. et al.(2001): Long-term Trends in the Use of Complementary and Alternative Medical Therapies in the United States. Annals of Internal Medicine. 135, 252-268.)

[4] (Pietroni, P. C. (1992): Beyond the Boundaries: Relationship Between General Practice and Complementary Medicine. British Medical Journal. 305, 564-566.)

[5] http://nccam.nih.gov/

[6] (Laurel Cherian, Yamin Wang, Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) Diet Associated with Lower Rates of Depression (Diet Shown to Reduce Stroke Risk May Also Reduce Risk of Depression Abstract AAN (American Academy of Neurology)70 th ANNUAL MEETING ABSTRACT FEBRUARY 25 2018)

[7] David Rakel Integrative Medicine 3th Edition,

[8] Dr. Guseo András Rajnavölgyi Éva  A Mikrobiom – Bél-Agy Tengely AlphaPress nyomda 2017 (Második kiadás)

[9] Dr. Robynne Chutkan M.D. The Microbiome Solution: A Radical New Way to Heal Your Body from the Inside Out 1 Reprint Edition Pinguine Random House LLC, New York 2015.

[10] Jing Li, Fangqing Zhao,  Gut microbiota dysbiosis contributes to the development of hypertension Microbiome20175:14, https://doi.org/10.1186/s40168-016-0222-x

[11] (ld. Integrative Medicine 3th Edition, David Rakel)

[12] (Kalpana D. Shere-Wolfe, Jon C. Tilburt,Infectious Diseases Physicians’ Attitudes and Practices Related to Complementary and Integrative Medicine: Results of a National Survey, Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine Volume 2013, Article ID 294381, 8 pages http://dx.doi.org/10.1155/2013/294381)

[13] (Researchers of Traditional, Complementary, Alternative, & Integrative Medicine and Health https://www.iscmr.org/content/about-iscmr)

[14] (Academic Consortium for Integrative Medicine & Health https://imconsortium.org/ )

 

Több ezer hallgatónk döntött már, úgy hogy elfogadja a segítséget, a tudást. Több, mint 2000 értékelés érkezett a kurzusokra. Csatlakozz az Integratív Medicina Egészségklubhoz!